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心讲座 | 丛洪良:急性冠脉综合征患者出血评分模型建立及应用价值

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讲者 天津市胸科病院 丛洪良传授

药物抗栓及介入治疗对急性冠状动脉综合征(ACS)患者再发缺血性心血管事件具有主要的预防感化,但同时也增加住院患者发生首要出血事件的风险。严重出血事件显着增加灭亡率,是以在临床工作中要接纳需要的办法均衡出血与缺血风险,并连系各类ACS患者出血评分模型特点进行评价,指导临床实践。 [转载出处:www.dsd77.cn]

出血评分对象“大比拼”

[好文分享:www.dsd77.cn]

今朝凭据出血相关身分和变量竖立的出血风险展望、评分系统有好多种,合理应用适合中国人群中接管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后分歧阶段患者的出血风险展望模型、综合衡量患者缺血及出血风险,对指导ACS治疗意义重大。

  • CRUSADE评分模型(2009):包含8个临床指标,展望院内出血,适用于非ST段举高型心肌梗死(NSTEMI)人群;

  • ACUITY-HORIZONS评分模型(2010):包含7个指标,展望30天内出血(PCI术后急性期),适用于ACS人群;

  • ACTION评分模型(2011):包含12个指标,可展望院内出血,适用于AMI人群;

  • STEEPLE评分模型(2011):包含3个指标,展望PCI术后48 h内出血,适用于择期PCI(股动脉入路);

  • NCDR评分模型(2013):包含10个指标,展望PCI术后72 h出血,适用于PCI人群;

  • PARIS评分模型(2016):包含6个指标,可展望院外2年内出血,适用于PCI+DES人群;

  • DAPT评分模型(2016):包含9个指标,评价PCI术后院外12-30个月出血,适用于清扫PCI术后1年内发生首要出血和缺血事件患者;

  • PRECISE-DAPT评分模型(2017):包含5个指标,可展望支架置入后院外7 d-12个月出血,适用于冠芥蒂+双联抗血小板治疗(DAPT)+支架置入;

  • BRIC-ACS评分模型(2019):包含9个指标,可评价PCI术后1年内出血。    

院内出血风险模型

CRUSADE评分系统:

  • 展望指标:包罗入院时的8个临床指标,即基线血细胞比容、肌酐消灭率、心率、收缩压、性别、慢性心力弱竭体征、血管疾病史和糖尿病史,具体评分见表1;

  • 应用:CRUSADE评分用来评估PCI术后院内的出血风险。2011年的ESC非ST段举高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)治理指南首次介绍CRUSADE评分应用于NSTE-ACS患者院内出血风险的评估;

  • 长处:参数简洁易得;适用人群广,最初应用于NSTEMI院内出血的基线风险评估,今朝已推广至整个ACS人群;时间局限长,可扩展至PCI后1个月出血评估;

  • 瑕玷:该评分竖立之初,仅针对NSTEMI;清扫了口服新型P2Y12受体按捺剂及抗凝药患者,高估了院内首要出血率,稀奇是在高危出血风险患者中,介绍品级降为IIb B级。

表1. CRUSADE评分表


《急性冠状动脉综合征抗栓治疗归并出血防治多学科专家共识 2016》中指出:在“出血预防策略-非口服抗凝药物”方面:

  • 对于NSTE-ACS患者,若出血风险较高(如CRUSADE≥31分),PCI术前建议选用磺达肝癸钠(2.5 mg皮下打针,1次/d);

  • 对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者(如CRUSADE评分≥31分),PCI术中抗凝建议选用比伐芦定(静脉推注0.75 mg/kg,继而1.75 mg/kg/h静脉滴注,并以此剂量维持至PCI后3~4 h);

  • 对于拟行PCI的患者,若存在肝素诱导的血小板削减症(HIT),PCI术中介绍使用比伐芦定,且术后强调高剂量维持应用;若存在凌驾血风险(如CRUSADE≥41分),PCI术中亦介绍使用比伐芦定,但术后不强调高剂量维持应用。出血风险低(如CRUSADE≤30分)且无HIT的患者,可使用肝素(UFH)(70~100 U/kg),尽量不与血小板糖卵白II b/III a受体拮抗剂(GPI)结合使用,以降低出血发生风险。
院外出血风险模型
(1)DAPT评分

展望指标:包罗9个指标,即岁数、抽烟、糖尿病、心梗(MI)、PCI史或MI病史、支架直径<3 mm、紫杉醇洗脱支架、充血性心衰或左心室射血分数(LVEF)<30%、隐静脉移植PCI,具体评分见表2。

DAPT评分应用:该评分用来评估PCI术后12-30个月DAPT的出血风险。总评分≥2与耽误DAPT时程的较好的获益/风险比率相关;总评分<2与耽误DAPT时程的较差的获益/风险比率相关,故较高评分适合耽误DAPT时间;较低评分不适合耽误DAPT时间。

决议制订评分分界:对于PCI后1年内未发生首要缺血/出血事件的患者,DAPT评分可指导后续抗血小板治疗策略:DAPT评分≥2的患者,持续双抗治疗可使缺血风险显著降低,且不增加出血风险;DAPT评分<2的患者,持续双抗治疗的出血风险显著增加,且缺血风险并未显著降低。


表2 DAPT评分


(2)PRECISE-DAPT评分

展望指标:包罗5项临床指标,即血红卵白、白细胞计数、岁数、肌酐消灭率、既往自发出血史,具体评分见表3。

应用该评分用来评估PCI后7天-12个月DAPT的出血风险。2017年ESC介绍用来评估出血风险,确定DAPT疗程。
长处参数简洁易得;首次纳入了“既往自发性出血史”;将抗血小板药物扩大到新型P2Y12受体拮抗剂。
瑕玷多数STEMI老年患者的评分高于出血风险介绍分界点(分数≥25),有需要调整老年ACS患者的PRECISE-DAPT评分,使用分歧分界点,优化分歧岁数阶段亚组的评分尺度。局限性在于仅对评分较高的患者有较好的展望感化。
评分分界高风险(≥25分)患者耽误DAPT时间增加出血风险但不增加缺血获益;非高风险患者耽误DAPT时间显著降低缺血风险但不增加出血风险,是以非高风险患者适合较长时间(12-24个月)的DAPT治疗。

表3. PRECISE-DAPT评分


双抗治疗须衡量风险与获益,DAPT评分以及新型DAPT评分—PRECISE-DAPT评分应用前景较好,并且这两种评分能够在分歧的时间维度作为互相增补(表4)。


表4. 可用于指导DAPT治疗持续时间的风险评分—DAPT评分、PRECISE-DAPT评分


(3)PARIS评分

展望指标:PARIS评分分为出血和缺血评分,相关变量悉数是临床变量。出血评分涉及岁数、体重指数(BMI)、当前抽烟、贫血、肌酐消灭率及是否使用口服抗凝药+DAPT;缺血评分包罗糖尿病、ACS、今朝抽烟、肌酐消灭率、既往PCI、既往CABG,具体评分见表5。

应用:评估院外2年内血栓及出血风险的评分对象,包含缺血风险评分,有助于临床制订抗栓治疗方案、DAPT最佳持续时间。
长处:参数简洁易得;同时评估出血及缺血风险,有助于制订DAPT方案。
瑕玷:制订该模型时几乎所有患者均服用氯吡格雷,限制了对新型P2Y12受体按捺剂的风险评价;该模型中非随机化模式的DAPT时程不克取代临床实践中DAPT的停药模式。
PARIS评分包罗大出血风险评分和冠脉血栓事件风险评分两部门,行使该评分决意DAPT持续时间,大多数高血栓风险的患者绝对风险差别为正值,提醒适合耽误DAPT时间;大多数凌驾血风险的患者绝对风险差别为负值,提醒适合缩短DAPT时间。

表5. PARIS评分指标


总结与瞻望

冠芥蒂患者行PCI术后出血已成为首要相关并发症,对PCI术后的患者决意抗血栓治疗强度时,临床大夫须衡量临床状况、缺血风险和出血风险。我国今朝缺乏对现有国外相关出血风险模型的大规模、多中心的验证队列和凭据中国人群特点竖立的出血风险展望模型。临床实践中,应留意索求中国人群凌驾血风险影响身分、概括风险模型并进行多中心的队列验证,进而为双抗治疗时程决议供应参考,以削减不良心血管事件、降低灭亡率。


文章起原

2020 东北心血管病线上论坛(eNCF 2020)




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